Приложение № 2
к Положению о медали 
Столыпина П.А.
(в ред. Постановления Правительства РФ
от 18.06.2020 № 881)
(форма)
НАГРАДНОЙ ЛИСТ

(вид поощрения Правительства

Российской Федерации)
1. Фамилия  

имя, отчество  

2. Воинское или специальное звание, классный чин, ранг  

3. Личный номер  

4. Должность, место службы  
(точное наименование должности,

действительное наименование воинской части, органа или организации)
5. Пол		6. Дата рождения		
			(число, месяц, год)	
7. Место рождения  
(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

8. Образование  
(специальность по образованию, наименование учебного заведения,

год окончания)
9. Ученая степень, ученое звание  

10. Классная квалификация  
(номер приказа, дата)

11. Участие в боевых действиях при исполнении служебных обязанностей  

(когда, где)
12. Какими государственными, правительственными наградами награжден(а) и даты награждений  

13. Какими ведомственными, региональными наградами награжден(а) и даты награждений

14. Домашний адрес  

15. Общий стаж государственной службы		, в том числе военной службы		
16. Прохождение службы (включая военную службу, учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, работу в организациях)
Месяц и год	Должность с указанием места службы, действительного наименования воинской части, наименования организации	Местонахождение воинской части, организации	
поступления	ухода			

				

				

				

				

				

				

				

Сведения, указанные в пунктах 1 - 16, соответствуют данным персонального учета личного состава.
					
(должность работника кадрового подразделения)		(подпись)		(ф.и.о.)	
М.П.
«		»				г.	
17. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению

Кандидатура  
(ф.и.о.)
рекомендована  
(место прохождения службы, дата обсуждения, № протокола)

(должность руководителя органа или организации, в котором проходит службу лицо, 
представленное к награждению)
					
(звание)		(подпись)		(ф.и.о.)	
М.П.
«		»				г.	
Заключение старших начальников
(при необходимости)

(должность)
					
(звание)		(подпись)		(ф.и.о.)	
М.П.
«		»				г.	

(должность)
					
(звание)		(подпись)		(ф.и.о.)	
М.П.
«		»				г.	

Согласовано

(высшее должностное лицо субъекта Российской Федерации (руководитель 
высшего исполнительного органа государственной власти субъекта 
Российской Федерации), руководитель федерального государственного органа)
			
(подпись)		(ф.и.о.)	
М.П.
«		»				г.