Приложение № 1
к Положению о медали 
Столыпина П.А.
(в ред. Постановления Правительства РФ
от 18.06.2020 № 881)
(форма)
НАГРАДНОЙ ЛИСТ

(вид поощрения Правительства

Российской Федерации)
1. Фамилия  

имя, отчество  

2. Место работы, должность  
(точное наименование организации с указанием

организационно-правовой формы и должности)

3. Пол		4. Дата рождения		
			(число, месяц, год)	
5. Место рождения  
(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

6. Образование  
(специальность по образованию, наименование учебного заведения,

год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание  

8. Какими государственными, правительственными наградами награжден(а) и даты награждений  

9. Какими ведомственными, региональными наградами награжден(а) и даты награждений

10. Домашний адрес  

11. Общий стаж работы		12. Стаж работы в отрасли		
13. Стаж работы в данном коллективе  

14. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу)
Месяц и год	Должность с указанием наименования организации	Местонахождение организации	
поступления	ухода			

				

				

				

				

				

				

Сведения, указанные в пунктах 1 - 14, соответствуют данным общегражданского паспорта, трудовой книжки (сведений о трудовой деятельности) и дипломов о получении образования.
					
(должность работника кадрового подразделения)		(подпись)		(ф.и.о.)	
М.П.
«		»				г.	
15. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению

Кандидатура  
(ф.и.о.)
рекомендована  
(наименование организации, органа местного самоуправления,

дата обсуждения, № протокола)
Руководитель организации		Председатель собрания коллектива
или его совета	
			
(подпись)		(подпись)	
М.П.	М.П.
			
(ф.и.о.)		(ф.и.о.)	
Согласовано

(высшее должностное лицо субъекта Российской Федерации (руководитель 
высшего исполнительного органа государственной власти субъекта 
Российской Федерации), руководитель федерального государственного органа)
			
(подпись)		(ф.и.о.)	
М.П.
«		»				г.