Фамилия, имя, отчество (при наличии)
представителя нанимателя для гражданского служащего

	(наименование должности)	

		
(исполнительный орган государственной власти области)	
		
	(фамилия, имя, отчество (при наличии))	

ЗАЯВЛЕНИЕ
о разрешении на участие на безвозмездной основе
в управлении некоммерческой организацией 

В соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 17 Федерального закона от 27 июля
2004 г. № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации»
прошу разрешить мне участие на безвозмездной основе в управлении некоммерческой
	
организацией		
(указать наименование некоммерческой организации, адрес, виды деятельности)	

	

Выполнение указанной деятельности будет осуществляться в свободное от
службы время и не повлечет за собой возникновения конфликта интересов или
возможности возникновения конфликта интересов при исполнении служебных
обязанностей.
При выполнении указанной деятельности обязуюсь соблюдать требования,
предусмотренные статьями 17 и 18 Федерального закона от 27 июля 2004 г. № 79-ФЗ
«О государственной гражданской службе Российской Федерации».

«		»		20		г.				
										
				(подпись)		(расшифровка подписи)	

Ознакомлен(а),		
(мнение первого заместителя Губернатора Курской области – Председателя Правительства Курской области, заместителя Губернатора Курской области, заместителя Председателя Правительства Курской области, руководителя Администрации Курской области, руководителя структурного подразделения	

органа исполнительной власти Курской области о наличии возможности возникновения конфликта интересов при исполнении служебных обязанностей в случае участия	

гражданского служащего на безвозмездной основе в управлении некоммерческой организацией)	

	
(наименование должности, фамилия, имя,	(подпись, дата)	
отчество (при наличии) руководителя 
структурного подразделения)
	
Регистрационный номер
в журнале регистрации заявлений            				
			
Дата регистрации заявления		"		"		20		г.	

(подпись лица, зарегистрировавшего
уведомление)
		(расшифровка подписи)