Медицинская документация
                                                                                                        Учетная форма N 001-ГС/у
                                                                                                        Утверждена Приказом
                                                                                                        Минздравсоцразвития России
                                                                                                        от 14 декабря 2009 г. N 984н

   Заключение
        медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания,
     препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу
      Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению

                                                    от "____" _____________ 20____ г.

1. Выдано _______________________________________________________________________
                                                                                     (наименование и адрес учреждения здравоохранения)
2. Наименование, почтовый адрес государственного органа, органа муниципального образования <*>, куда представляется Заключение
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
(Ф.И.О. государственного гражданского служащего Российской Федерации,
муниципального служащего либо лица, поступающего на государственную
гражданскую службу Российской Федерации, муниципальную службу)
4. Пол (мужской/женский) <*> _____________________________________________________
5. Дата рождения ______________________
6. Адрес места жительства ________________________________________________________
7. Заключение:
  	Выявлено наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на  государственную гражданскую службу Российской Федерации (муниципальную службу) или ее прохождению <*>.

    Должность врача, выдавшего заключение      _____________   _________________________
                                                                                     (подпись)                           (Ф.И.О.)
   
    Главный врач учреждения здравоохранения ______________   _________________________
                                                                                     (подпись)                            (Ф.И.О.)
 
                  Место печати

----------------------------------
<*> Нужное подчеркнуть